Semaglutide ou tirzepatide pour la perte de poids

Comparaison directe

Dans SURMOUNT-5, 751 adultes sans diabète ont été répartis au hasard entre le tirzepatide et le semaglutide, chacun à la dose la plus élevée tolérée (tirzepatide 10 ou 15 mg, semaglutide 1,7 ou 2,4 mg). Les deux ont été injectés une fois par semaine sous la peau, et il y avait des conseils sur l’alimentation et l’activité physique. Après 72 semaines, les personnes participantes avaient perdu en moyenne 20,2 % sous tirzepatide et 13,7 % sous semaglutide [1]. L’étude n’était pas menée en aveugle, s’est déroulée seulement aux États-Unis et à Porto Rico, et a été financée par le fabricant du tirzepatide [1].

Le semaglutide 7,2 mg n’a pas été étudié dans cette comparaison. Pour cette dose, il existe des données randomisées propres, issues de l’étude STEP UP [8]. Les résultats d’études différentes ne sont comparables entre eux que de façon limitée.

Les troubles digestifs ont été les plus fréquents, le plus souvent légers à modérés, et surtout pendant l’augmentation de la dose [1]. En raison d’effets indésirables, 6,1 % sous tirzepatide et 8,0 % sous semaglutide ont arrêté le médicament de l’étude (sans arrêt de la participation à l’étude). Une supériorité en matière de sécurité ne peut pas se déduire de ces chiffres seuls [1].

Composition corporelle

Dans une sous-étude de SURMOUNT-1 avec 160 personnes, la composition corporelle a été mesurée par DXA. Sous tirzepatide, 74 % de la perte de poids portaient sur la graisse et 26 % sur la masse maigre des tissus mous (sans le minéral osseux). Sous placebo, la répartition était similaire (75 % et 25 %), mais la perte totale était nettement plus faible [2]. La masse maigre des tissus mous n’est pas la même chose que la masse musculaire. La force musculaire n’a pas été mesurée, et l’étude ne permet pas de comparaison avec le semaglutide [2].

Cœur et circulation

SELECT a inclus des personnes sans diabète qui avaient un surpoids ou une obésité et une maladie cardiovasculaire établie. Sous semaglutide 2,4 mg, le critère combiné associant décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel ou accident vasculaire cérébral non mortel est survenu moins souvent que sous placebo (6,5 % contre 8,0 %, observation moyenne de 39,8 mois) [3]. L’avantage reposait surtout sur moins d’infarctus non mortels. Pour le décès cardiovasculaire, la différence n’était pas statistiquement établie, et pour l’accident vasculaire cérébral non mortel il n’y avait presque pas de différence [3]. L’étude ne montre pas si le même bénéfice survient aussi sans maladie cardiovasculaire établie.

SURPASS-CVOT a étudié des personnes avec un diabète de type 2 et une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie. Pour le critère combiné associant décès cardiovasculaire, infarctus ou accident vasculaire cérébral, le tirzepatide n’était pas inférieur au dulaglutide, déjà efficace. Une supériorité n’a pas été démontrée statistiquement [4]. La comparaison portait ici sur un traitement efficace, alors que dans SELECT elle portait sur le placebo. Les deux études ne permettent pas d’établir un classement du bénéfice pour le cœur et la circulation.

Dans SUMMIT, les personnes participantes avaient une obésité et une insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée. Par rapport au placebo, le tirzepatide a réduit le critère combiné associant décès cardiovasculaire ou aggravation de l’insuffisance cardiaque (9,9 % contre 15,3 %). L’effet tenait à moins d’aggravations de l’insuffisance cardiaque. Pour le décès cardiovasculaire, il n’y avait pas d’avantage (2,2 % contre 1,4 %, non établi statistiquement) [5]. Les personnes participantes avec et sans diabète de type 2 en ont bénéficié dans une mesure similaire [5, 13].

Long terme, arrêt et questions ouvertes

Des données sur plusieurs années existent déjà : sous semaglutide, la perte de poids dans SELECT s’est maintenue jusqu’à 4 ans [9]. Le tirzepatide a été étudié pendant 176 semaines chez des personnes avec une obésité et un prédiabète [10]. L’effet semble lié à la poursuite du traitement. Dans un sous-groupe de l’étude STEP 1, où le programme de mode de vie a aussi pris fin, les personnes participantes ont repris environ deux tiers du poids perdu dans l’année après l’arrêt du semaglutide [11]. Dans SURMOUNT-4, le poids a augmenté en moyenne de 14,0 % en 52 semaines après le passage du tirzepatide au placebo [12].

Des recherches supplémentaires sont nécessaires, entre autres sur une durée de traitement encore plus longue et sur le maintien durable du poids après la fin du traitement. Les résultats de SURMOUNT-MMO sont encore attendus. L’étude examine les maladies et la mortalité en cas de surpoids ou d’obésité sans diabète, dans une population plus large, avec une maladie cardiovasculaire établie ou plusieurs facteurs de risque [6]. La fin de l’étude est estimée à octobre 2027 [7]. Ces résultats ne doivent pas être confondus avec les données déjà disponibles sur l’insuffisance cardiaque.

Conclusion

Une perte de poids plus grande ne signifie pas automatiquement une meilleure protection contre les événements du cœur et de la circulation. Les études disponibles ne permettent pas un classement général des deux substances quant à leur bénéfice global pour la santé. Ce qui compte, c’est l’objectif du traitement, les maladies associées, la tolérance et les preuves disponibles pour la situation donnée. Le choix appartient à la discussion avec le médecin.